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Dirección del reclamante:
Unidad o servicio clínico respecto del cuál se efectúa el reclamo:
Hecho que fundamente su reclamo o infracción de derechos del paciente que contempla la ley 20.584:
Peticiones concretas del reclamo:
Indique si la respuesta a su reclamo la desea a través de su E-mail o por correo postal:
 

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